بروتوكول “الصين” لتشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي الفيروسي كورونا (الإصدار التجريبي 7)

منذ ديسمبر 2019، تم العثور على العديد من الحالات للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي الفيروسي كورونا بالتتابع بداية من مدينة ووهان. ومع انتشار الوباء، تم اكتشاف حالات مشابهة في مناطق أخرى داخل الصين وخارجها. ومن خلال استخدام سلسلة من التدابير للوقاية والسيطرة والعلاج، تم كبح الاتجاه التصاعدي لانتشار الوباء في الصين إلى حد ما، وانخفض معدل انتشار الوباء في معظم المقاطعات، إلا أن عدد الحالات خارج الصين واصل الارتفاع. وتعميق فهم الأعراض المتلازمة وفهم طبيعة المرض وتراكم الخبرات في التشخيص والعلاج، وزيادة تعزيز التشخيص المبكر والعلاج المبكر للمرض، وتحسين معدل الشفاء وخفض معدل الوفيات، و لتجنب عدوى المستشفيات قدر الإمكان، والانتباه إلى الانتشار الناجم عن الحالات القادمة من الخارج، قمنا بتنقيح بروتوكول تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي الفيروسي كورونا (الإصدار التجريبي 6) صاغنا بروتوكول تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي الفيروسي كورونا (الإصدار التجريبي 7 ) 
عاشرا: العلاج: (1) تحديد مكان العلاج حسب الحالة: يجب عزل الحالات المشتبه بها والحالات المؤكد إصابتها وعلاجها في الحجر الصحي في مستشفيات معينة مستوفاة شروط العزل ، ويجب معالجة الحالة المشتبه بها في غرفة واحدة معزولة، ويمكن إدخال العديد من الحالات المؤكد إصابتها في نفس الجناح لتلقي العلاج. يجب دخول الحالات الحرجة في وحدة العناية المركزة في أقرب وقت ممكن. 
(2) العلاج العام: الراحة في السرير، تعزيز العلاج الداعم للحفاظ على السعرات الحرارية، الانتباه إلى توازن سوائل الجسم وتوازن الكهرل (الإلكتروليت) للحفاظ على استقرار الجسم داخليا، المراقبة الدقيقة للعلامات الحيوية وإشارة تشبع الأكسجين وما إلى ذلك. 
يتم عمل صورة دم كاملة، وتحليل البول الروتيني، واختبار البروتين المتفاعل-CRP، واختبارات إنزيمات الكبد، وإنزيمات القلب، وظائف الكلى إلخ ، ووظائف تخثر الدم، تحليل غازات الدم الشرياني (ABG)، وعمل اختبار السيتوكين إذا كان متوفر، ويتم إعادة فحص تصوير الصدر حسب الحالة. 
توفير الدعم بالأكسجين بالطريقة الفعالة في الوقت المناسب، بما في ذلك قسطرة الأنف (النيزل) وقناع (ماسك) الأكسجين، يمكن المعالجة باستنشاق الهيدروجين والأكسجين المختلط  (H2 / O2: 66.6٪ / 33.3٪). 
العلاج بمضادات الفيروسات: 
1 – يمكن تجربة استخدام أنترفيرون ألفا α-interferon (البالغون: 5 ملايين وحدة أو ما يعادلها، بإضافة 2 مل من الماء المعقم للحقن وإعطائه مرتين يوميا للاستنشاق) 
2 – لوبينافير/ ريتونافير lopinavir / ritonavir قرص 200 مجم/50 مجم ، 2 قرص في المرة الواحدة مرتين يوميا، لمدة لا تزيد عن 10 أيام. 
3 – ريبافيرين Ribavirin، (يُقترح استخدامه بالاشتراك مع interferon أنترفيرون أو مع lopinavir / ritonavir لوبينافير/ ريتونافير، 500 مجم/مرة للبالغين، من 2 إلى 3 مرات بالتنقيط الوريدي IV في اليوم، لمدة لا تزيد عن 10 أيام) 
4 – فوسفات الكلوروكين chloroquine phosphate (البالغون الذين يزيد وزنهم أكثر من 50 كجم، 500 مجم في كل مرة، مرتين في اليوم ، لمدة 7 أيام من العلاج، أما الذين يقل وزنهم من 50 كجم، 500 مجم في كل مرة في اليومين الأول والثاني، مرتين يوميًا، 500 مجم مرة واحدة يوميا ابتداءا من اليوم الثالث إلى السابع) 
5 – أوميفينوفير Arbidol بجرعة (200 ملغ للبالغين، 3 مرات في اليوم ، لمدة لا تزيد عن 10 أيام). 
يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية للأدوية المذكورة أعلاه وموانع الاستعمال (على سبيل المثال، لا يمكن استخدام الكلوروكوين للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب) والتفاعل مع الأدوية الأخرى وما إلى ذلك. ويجب تقييم فعالية تلك الأدوية المستخدمة حاليًا بصورة أدق. 
لا ينصح باستخدام ثلاثة أو أكثر من الأدوية المضادة للفيروسات في نفس الوقت، ويجب التوقف عن استخدام الأدوية ذات الصلة إذا ظهرت آثار جانبية سامة غير محتملة. 
بالنسبة لعلاج النساء الحوامل، يجب مراعاة أمور مثل عدد أسابيع الحمل، واختيار الأدوية الأقل تأثيرًا على الجنين، وما إذا كان سيتم العلاج بعد إنهاء الحمل، مع إبلاغ المرضى بهذه الاعتبارات. 
العلاج المضاد للبكتيريا: يجب تجنب الاستخدام الأعمى أو غير المناسب للأدوية المضادة للبكتيريا، وخاصة استخدام المزيج من المضادات الحيوية واسعة المجال. 
(3) علاج الحالات الشديدة والحرجة: مبدأ العلاج: بالإضافة إلى علاج الأعراض، يجب منع وعلاج المضاعفات بفعالية مبكرا، وعلاج الأمراض الأساسية الكامنة، ومنع العدوى الثانوية، وتوفير الدعم لوظائف الأعضاء في الوقت المناسب. 
دعم الجهاز التنفسي: العلاج بالأكسجين: يجب وضع قنية الأنف (النيزل) أو أقنعة (ماسك) لاستنشاق الأكسجين للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة وتقييم ما إذا كان هناك تحسن في صعوبة التنفس أو تشبع الدم بالأكسجين مع مرور الوقت. 
العلاج بالأكسجين عن طريق قسطرة الأنف عالية التدفق، أو التنفس عن طريق أجهزة التنفس غير التداخلية (noninvasive mechanical ventilation): عندما لا يوجد استجابة بالعلاج الأكسجين السابق يفضل استخدام التنفس عن طريق اجهزة التنفس الغير تداخلية، وإذا لم تتحسن الحالة أو ساءت في غضون فترة زمنية قصيرة تتراوح بين (1-2 ساعة)، فيجب اتخاذ إجراء تنبيب intubation المريض وتوصيله بجهاز التنفس الصناعي في الوقت المناسب. 
استخدام جهاز التنفس الصناعي: يجب استخدام استراتيجية التنفس الواقية للرئة ألا وهي الرئة المرتبطة بالتهوية الميكانيكية. 

يجب الحفاظ على مجرى الهواء دافئًا ورطبًا، وتجنب التخدير لفترات طويلة، وإيقاظ المرضى مبكرًا، لإجراء إعادة تأهيل للرئة. وهناك العديد من حالات التي لا تتوافق مع جهاز التنفس الصناعي، لذلك يجب استخدام المسكنات وأدوية باسطة للعضلات في الوقت المناسب. ووفقًا لإفرازات مجرى الهواء، يتم اختيار إجراء شفط البلغم المغلق، ويتم إجراء المنظار الرئوي إذا لزم الأمر. 
(4) علاج للإنقاذ: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من متلازمة ضيق التنفس الحادة ARDS، يوصي بتوسيع الرئة Pulmonary re-tensioning. وفي حالة وجود موارد بشرية كافية، يجب إجراء التنفس في وضعية الانبطاح prone position ventilation لأكثر من 12 ساعة في اليوم. وإذا لم تفلح وضعية الانبطاح السابقة، يحب استخدام (الأكيمو) الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) في أقرب وقت ممكن. وتشمل المؤشرات المتعلقة ما يلي: 
إذا تمت السيطرة على المرض الأساسي السابق وظهرت علامات التعافي على وظيفة القلب والرئة، يمكن بدء تجربة السحب ECMO. 
(5) دعم الدورة الدموية: على أساس الإنعاش الكافي للسوائل، يجب تحسين دورة الأوعية الدقيقة، واستخدام الأدوية المنشطة للأوعية، ومراقبة التغيرات في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وكمية إخراج البول وحمض اللاكتيك وفائض القاعدة（BE）في تحليل غازات الدم الشرياني، وإذا لزم الأمر، يستخدم جهاز مراقبة الدورة الدموية غير التداخلي أو التداخلي مثل الموجات فوق الصوتية دوبلر، وتخطيط صدى القلب (الإيكو)، وضغط الدم التداخلي أو مراقبة الإخراج المستمر للقلب (PiCCO). في عملية العلاج، الانتباه إلى استراتيجية توازن السوائل في الجسم، لتجنب الجرعة الزائدة من السوائل أو غير الكافية. 
إذا زاد معدل ضربات القلب فجأة أكثر من 20٪ عن المعدل الأساسي أو انخفض ضغط الدم أكثر من 20٪ عن المعدل الأساسي، مصحوبًا بأعراض مثل ضعف الإمداد الدموي للجلد (poor skin perfusion) وانخفاض كمية البول، فيجب مراقبة المريض عن كثب إذا كان يعاني من صدمة تسمم septic shock، أو نزف من الجهاز الهضمي أو فشل القلب وغيرها أم لا. 
(6) الفشل الكلوي والعلاج بالبدائل الكلوية: يجب بذل جهود نشطة للبحث عن أسباب تلف وظائف الكلى في الحالات الحرجة مثل نقص الإرواء الدموي low perfusion والأدوية. ولعلاج المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي ، يجب الانتباه إلى توازن السوائل ، و توازن الحمضي والقاعدي acid and base and electrolyte balance وتوازن الكهرل (الإلكتروليت)، كما يجب الانتباه لعلاج الدعم الغذائي والمكملات الغذائية مثل توازن النيتروجين والسعرات الحرارية والمعادن في الجسم. وللحالات الحرجة، يمكن الاستمرار على العلاج بالبدائل الكلوية CRRT. وتتضمن المؤشرات ما يلي: فرط بوتاسيوم الدم؛ الحماض acidosis؛ الوذمة الرئوية pulmonary edema أو الحمل الزائد للماء، إدارة السوائل عند الاختلال الوظيفي لأعضاء متعددة. 
(7) العلاج بالبلازما بعد تماثل الحالات الشفاء: وهو مناسب للمرضى الذين يعانون من تطور سريع للمرض، والمرضى المصابين بأمراض خطيرة، و الاستخدام والجرعة يرجى الرجوع إلى “بروتوكول العلاج السريري عن طريق بلازما بعد فترة نقاهة مرضى الالتهاب الرئوي التاجي المستجد كورونا (الإصدار التجريبي الثاني). 
(8) العلاج عن طريق تنقية الدم: يمكن لنظام تنقية الدم بما في ذلك تبادل البلازما والامتصاص والنضح وترشيح الدم أو البلازما إزالة العوامل الالتهابية ومنع “عاصفة السيتوكين”، وبالتالي تقليل الأضرار التي تلحق بالجسم بسبب الاستجابة للعوامل الالتهابية، ويمكن استخدامه للعلاج الحالات الشديدة والحرجة الذين يعانون من “عاصفة السيتوكين” في المراحل المبكرة والمتوسطة. 
(9) العلاج المناعي: للمرضى الذين يعانون من أمراض الرئة واسعة النطاق والحالات الشديدة وأظهرت الاختبارات المعملية مستوى IL-6 مرتفع، يمكن تجربة علاج توسيليزوماب Tocilizumab. الجرعة الأولية هي 4-8 ملغ / كغ، الجرعة الموصى بها هي 400 ملغ، ويخفف بمحلول ملحي 0.9 ٪ إلى 100 مل، يجب أن يكون وقت التنقيط بالوريد أكثر من ساعة واحدة، وإذا لم تكن الجرعة الأولية فعالة، يمكن إعطاء جرعة إضافية واحدة بعد 12 ساعة (نفس الجرعة كما في السابق) والجرعة القصوى تصل إلى مرتين ، والجرعة الواحدة القصوى لا تزيد عن 800 ملغ. والانتباه إلى ردود الفعل التحسسية، وهو ممنوع على المصابين بعدوى نشطة مثل السل. 
(10) إجراءات علاجية أخرى: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التدهور التدريجي لمؤشرات الأكسجين، والتقدم السريع لأشعة تصوير الصدر، والتنشيط المفرط للاستجابة الجسم للعوامل الالتهابية، يمكن استخدام الكورتيزون glucocorticoids في فترة زمنية قصيرة (من ثلاثة إلى خمسة أيام)، ولا تتجاوز الجرعة الموصى بها من 1 إلى 2 مجم / كجم من ميثيل بريدنيزولون methylprednisolone/ اليوم. وتجدر الإشارة إلى أن الجرعات الأكبر من الكورتيزون ستؤخر التخلص من الفيروس التاجي بسبب التأثيرات المثبطة للمناعة. يمكن إعطاء شيويبيدينغ XueBiJing عن طريق الوريد 100 مل / مرة، مرتين في اليوم، يمكن استخدام Probiotics منظمات الأمعاء الدقيقة المعوية (البكتريا النافعة) للحفاظ على التوازن الميكروي المعوي، والوقاية من العدوى البكتيرية الثانوية. 
يمكن استخدام في الحالات الشديدة والحرجة في الأطفال الحقن الوريدية من الجلوبيولين غاما γ-globulin، وبالنسبة لحالات النساء الحوامل المصابات بالالتهاب الرئوي التاجي المستجد الحادة والحرجة، يجب إنهاء الحمل ويفضل الولادة القيصرية. 
غالبًا ما يعاني المرضى من القلق والخوف ويجب دعمهم بالاستشارة النفسية. 

(11) معايير الخروج واحتياطات ما بعد الخروج: 
معايير الخروج: – عودة درجة حرارة الجسم إلى الدرجة الطبيعية لأكثر من ثلاثة أيام. – تحسن كبير في أعراض الجهاز التنفسي. – يظهر في فحص الأشعة الرئوية تحسناً ملحوظاً بالنسبة للتسرب الحاد. – ظهور اختبار الحمض النووي سلبي للبصاق والعينات البلعومية الأنفية، وعينات التنفس الأخرى لمرتين متتاليتين ( 24 ساعة على الأقل بين كل اختبار والآخر).  الأشخاص الذين يستوفون هذه الشروط المذكورة أعلاه هم فقط من يمكنهم الخروج. 
الاحتياطات بعد الخروج : – يجب أن يكون المشفى على اتصال جيد مع الخدمات الطبية والصحية والمؤسسات التي يقيم بها المريض، ومشاركة السجلات الطبية الخاصة بخروج الحالات وإرسالها في الوقت المناسب إلى الجنة السكنية والمؤسسات الطبية والصحية الأولية التابعة لمكان إقامة المريض. – بعد خروج المريض من المشفى، يتم توصيته بمواصلة العزل ومراقبة وضعهم الصحي لمدة 14 يوم، وارتداء الماسك الطبي، والبقاء فى غرفة جيدة التهوية وحيداً، مع تقليل الإتصال الوثيق مع أفراد الأسرة، وغسل اليدين بكثرة، وتجنب الخروج من المنزل. 
– يوصي المريض بالمتابعة والعودة للمستشفى خلال الأسبوعين الثاني والرابع بعد الخروج. 
المصدر: http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/5486705/files/ae61004f930d47598711a0d4cbf874a9.pdf

هذا المقال هو ترجمة للبروتوكول الصادر عن لجنة الصحة الوطنية وإدارة الدولة للطب الصيني التقليدي في 3 مارس 2020. تمت ترجمته من اللغة الصينية إلى العربية مباشرة. ترجمة: أمنية شكري، 

تم تحديث المقال في 6 نوفمبر 2020

طباعة المقال