دليل طبيب الأسنان للتعامل مع الشيخوخة

عُصارة البحث:

1- تشهد فئة كبار السن أو الشيوخ – الذين تتراوح أعمارهم من 65 عامًا فما فوق – نُموًا مُطّردًا، ويُتوقع أن تشغل مساحة كبيرة من الرعاية الطبية السِّنّيّة في السنوات المقبلة.

2- رغم التطور الذي شهدته الرعاية الصحية للشيوخ في الوقت الراهن، إلا أن الوُلُوج إلى سن الشيخوخة قد تُصاحبه حالات مرضية (مثل: السكري، وارتفاع ضغط الدم)، كما تُرافق الشيخوخةَ أيضًا تغيراتٌ نفسية سيكولوجية.

3- يلجأ كبار السن – عادةً – إلى تعاطي العديد من العلاجات الموصوفة وغير الموصوفة، مما يجعلهم عُرضةً لخلل المداواة medication error، أو تعارض تأثير الأدوية drugs interaction، أو التفاعل السلبي للأدوية adverse drug reaction.

4- تؤدي التغيرات والأعطاب الجسمانية والحسية والإدراكية المصاحبة للشيخوخة إلى عرقلة العناية المنزلية بصحة الفم، كما تصعب من عملية توعية المريض والتواصل معه.

5- ثمة حالات مرضية سِنّية مُصاحبة للشيخوخة، تتضمن: جفاف الفم، والتسوّس التاجي والجذري، والتهاب دواعم السن periodontitis، وفرط الحساسية تجاه العقاقير المستخدمة في طب الأسنان مثل المسكنات والعقاقير المخدرة.

 

المقدمة

أصدر منتدى الوكالات الفدرالية إحصائيات تتعلق بالشيخوخة، تتنبأ بأنه بحلول عام 2030 سوف يبلغ عدد الشيوخ (مَن أعمارهم 65 سنة فما فوق) 72 مليونًا، أي ما يمثل تقريبًا خُمس سُكان الولايات المتحدة الأمريكية، وهذا يعني أن عدد الشيوخ سيتضاعف بالمقارنة مع تعدادهم سنة 2000. لذلك يُعتبر الشيوخ وكبار السن قطاعًا سكانيًا متناميًا يتطلب مزيدًا من الرعاية الطبية السِّنّيّة. وعلى الرغم من أن حوالي 5% من الشيوخ فوق سن ال65 هم عديمو الأسنان، إلا أن أعداد الشيوخ الذين يحتفظون بأسنانهم الطبيعية حتى هذا السن تتزايد مقارنة بفئة كبار السن فيما مضى.

وطبقًا للدراسة المسحية التي أجرتها الوكالة الوطنية للصحة والتغذية (1999-2004)، فإن حوالي 18% من فئة الشيوخ المحتفظين بأسنانهم الطبيعية قد تم تشخيصهم بتسوسات غير مُعالجة، بينما وجدت دراسة مشابهة في (2009-2012) أن 68% من هؤلاء المَرضى مُشخصون بالتهاب دواعم الأسنان. لابد من الإلمام -إذن- بالسياق العام للصحة السريرية والفموية لفئة الشيوخ في سبيل الوصول للرعاية الطبية السّنّية الأكمل والأنسب لهم.

 

التغيرات الفيزيولوجية والأمراض المصاحبة للشيخوخة

تتراوح الحالة الصحية للشيوخ من الحالة المستقرة والمستقلة وظيفيًّا،  إلى الحالة الهشة، إلى الحالة التي تعاني من خلل إدراكي. وطبقًا للإدارة الأمريكية للشيخوخة، فإنه قد تم تقييم الحالة الصحية لـ 40% من فئة الشيوخ (65 فما فوق) الذين لا يخضعون لرعاية المُسنين بأنها ممتازة أو جيدة جدا (مقارنة بـ55% من الذين تتراوح أعمارهم من 45 إلى 64 سنة). تُشَخص الأغلبية من فئة الشيوخ بحالة مرضية مُزمنة واحدة على الأقل، وربما تُشخص بأكثر من حالة. وحتى عام 2013، كانت الحالات المرضية الأكثر شيوعًا بين الشيوخ هي: ارتفاع ضغط الدم (بنسبة 71%)، التهاب المفاصل (49%)، أمراض القلب (31%)، أمراض ورميّة (25%)، السكري (21%). وفي تقرير أصدرته منظمة الصحة العالمية عام 2015، أدرجت فيه أكثر الحالات المرضية شيوعًا بين فئة الشيوخ، مشتملةً على: فقدان حاسة السمع، عتامة عدسة العين cataract، أخطاء الانكسارreflex errors، آلام الظهر والرقبة، التهاب العظام والمفاصل، مرض الانسداد الرئوي المزمن COPD، السكري، والاكتئاب، والخَرَف dementia.

أما التغيرات الفزيولوجية المصاحبة للشيخوخة، فهي تتضمن: التغير في الاستتباب الخلوي cellular homeostasis، مؤديًا إلى التغير في تنظيم درجة حرارة الجسم، وحجم الدم والسوائل البَرَّانية extracellular fluids، كذلك تتقلص كُتل الأعضاء، وتتدنى فاعليتها أو تفقد وظيفيتها بالكلية. وتتمثل التغيرات المتعلقة بالجهاز الهضمي في: انخفاض التدفق الدموي للأمعاء، وانخفاض وتيرة الحركات المعوية، وارتفاع الحامضية المعوية. وقد تتدنى كذلك وظائف أجهزة الجسم الأخرى، مثل الجهاز التنفسي والدوري والعصبي والكلوي. وقد تؤدي هذه التغيرات إلى التأثير على عملية امتصاص الأدوية وتمثلها، وقد تؤثر كذلك على حساسية الأفراد تجاه أدوية معينة. (انظر: الاعتبارات الدوائية)

تشتمل التغيرات البدنية المصاحبة للشيخوخة على تقلص كُتَل العظام والعضلات. وقد يكون التهاب العظام والمفاصل سببًا في تعسير الحركة.

وقد تشتمل التغيرات البصرية المصاحبة للشيخوخة على تَنكُّس بقعة العين macular degeneration،  والقُصُوّ البصري presbyopia، وعتامة عدسة العين cataract، والزَّرَق العيني glaucoma، واعتلال الشبكية السكري diabetic retinopathy .

وقد يصاب كبار السن كذلك بفقدان حاسة السمع، مما يؤثر على قدرتهم على التواصل. وقد تصاب الاستجابات العصبية المحافظة على التوازن بالوَهَن، فتكثر حالات السقوط بين كبار السن.

   وقد تتراوح الحالة الذهنية الإدراكية للشيوخ من العافية الذهنية، إلى العطب الذهني الخفيف، وصولًا إلى الخَرَف أو الفَنَد الصريح frank dementia. ويُعتبر الخرف متلازمة مرضية تتصف بالاضطراب المستمر للعديد من الوظائف الذهنية والإدراكية للفرد، مما يعرقل أداءه لوظائفه اليومية الطبيعية. يعاني الشيوخ أصحاب العلل الذهنية من صعوبة إدارة حالاتهم المرضية، وتنظيم أدويتهم العلاجية، كما تتعسر عليهم الرعاية الذاتية، وخصوصًا الرعاية بصحة ونظافة الأسنان.

الاعتبارات الدوائية

طبقًا لبيانات الوكالة الوطنية للصحة والتغذية لعامي (2011-2012)، فإن 39% من فئة الشيوخ قد أبلغوا عن تعاطيهم لـ 5 أدوية موصوفة أو أكثر خلال الثلاثين يومًا السابقة. وقد أبلغ 90% من فئة الشيوخ عن تعاطيهم للأدوية الموصوفة خلال الثلاثين يومًا السابقة؛ 30% من هؤلاء يتعاطون 8 أدوية أو أكثر يوميًا. قد يؤدي انتشار هذه التعددية الدوائية polypharmacy بين كبار السن إلى مشكلات، مثل: الاستخدام الخاطئ للأدوية،  وخلل المداواة medication error، والتعارض بين الأدوية drug interactions، والتفاعل السلبي للأدوية adverse drug reaction.

يتعاطى الفرد من فئة كبار السن – في المتوسط – 4 أو 5 أدوية موصوفة، بالإضافة إلى 2 أو 3 أدوية غير موصوفة over the counter. وقد تتعقد هذه المشكلة باللجوء إلى جهات متعددة لتوفير الرعاية الصحية والوصفات الدوائية. كذلك تتفاقم المشكلة مع الخطط العلاجية التي تعتمد على الزيادة المتدرجة والمستمرة في أنواع وجرعات الأدوية لإدارة حالات مرضية مزمنة مثل: السكري(نوع 2)، وارتفاع ضغط الدم.  لذلك لابد من المراجعة الدورية للتاريخ الطبي للمريض، بالإضافة إلى الأدوية الحالية، سواء الموصوفة أو غير الموصوفة.

تتضمن الأدوية الموصوفة الأكثر شيوعًا بين فئة الشيوخ: أدوية ارتفاع كوليسترول الدم المحتوية على الاستاتين (statin)، أدوية ارتفاع ضغط الدم، المسكنات، أدوية الخلل في الغدد الصماء (مثل أدوية الغدة الدرقية، وأدوية السكري)، مضادات الصفيحات أو مضادات التخثر، أدوية الأمراض التنفسية، مضادات الاكتئاب، المضادات الحيوية، وأدوية الارتجاع المريئي وارتجاع الأحماض. أما الأدوية الغير موصوفة الأكثر شيوعًا بين فئة الشيوخ، فتشتمل على: المسكنات، الملينات ، الفايتمينات، المعادن.

تتسبب بعض الآليات المتعلقة بالمداواة والناتجة عنها في إجفاف الفم xerostomia وأعطاب الغدد اللعابية، ومنها: تأثير مضادات الكولينيات ومحاكيات الودي anticholinergic /sympathomimetic ، والتأثيرات الموضعية للأدوية المُستنشَقة، والجفاف (نتيجةً لـ مُدرّات البول)، وتضيّق الأوعية الدموية للغُدد اللّعابية، والتغيّر في التركيب الكيميائي للُّعاب. وِفقًا لمراجعة منهجية وتحليل حشدي للبيانات meta – analysis تم عام 2017 ، فإن أدوية الجهاز البولي المساعدة على تنظيم تكرار التبول والسلس البولي incontinence، والأدوية المضادة للاكتئاب، والمهدئات تساهم بقدر معتبر في إجفاف الفم عند الشيوخ وكبار السن.

عادةً ما يُبدي الشيوخ استجابة عنيفة ومُتهيّجة تجاه أدوية الجهاز العصبي المركزي، وترجع هذه الاستجابة في جزء منها إلى التدهور في كفاءة الجهاز العصبي المركزي نتيجة الشيخوخة، وفي جزء آخر إلى تفاقم الحساسية تجاه مكونات دوائية مُعينة، مثل: أنواع من مركبات البنزوديازيبين، والمخدرات الكلية، والأفيونيات.

أصدر مجتمع دراسة الشيخوخة الأمريكي – عام 2019 – نسخة معدلة من قائمة معايير بيرز beers criteria للمخاطر المرتقبة من الأدوية الغير مناسبة لكبار السن. وعلى سبيل المثال: فإن الأدوية المحتوية على الأفيونيات لا ينصح بوصفها للأفراد الذين لديهم سجل من حالات السقوط و التعرض للكسور.

 

التغيرات السِّنِّيَّة والفموية المُصاحبة للشيخوخة

تؤثر حالة جفاف الفم xerostomia على 30% من الشيوخ (ممن تزيد أعمارهم على 65 سنة)، و 40% ممن تزيد أعمارهم على 80 سنة. وعادة ما يكون المُسبب الأوّلِي لهذه الحالة هو الأضرار السلبية للأدوية، وإن كانت بعض الأمراض المُصاحبة للشيخوخة تلعب دورًا في إجفاف الفم أيضا، مثل: السكري، ومرض الألزهيمر، ومرض باركينسون. تزيد احتمالية حدوث جفاف الفم بين من يتعاطون أكثر من 4 أدوية موصوفة يوميًا. وقد يؤدي جفاف الفم إلى التهاب الغشاء المخاطي، والتسوسات، وتشقق الشفاه واللسان. ويُنصح الأفراد المُصابين بجفاف الفم بمُداومة تجرُّع الماء بصورة دورية على مدار اليوم، وأن يحُدّوا من تناول المشروبات الكحولية والمشروبات المُشبّعة بالسكر والكافيين، مثل العصائر والمياه الغازية والشاي والقهوة (المُحلّاة منها بالأخص) .

يُحدِق خطرُ الإصابة بتسوسات الجذور بالشيوخ نتيجة انحسار اللثة وتعري سطح الجذر، بالإضافة إلى الإكثار من تعاطي الأدوية المُسببة لجفاف الفم. يُصاب 50% من الشيوخ (ممن تزيد أعمارهم على 75 سنة) بتسوّسات الجذور في سِنة واحدة من أسنانهم على الأقل. ويُصاب 10% ممن تتراوح أعمارهم من 75 إلى 84 سنة بالتسوسات التاجية الثانوية secondary coronal caries، ولعل ذلك نتيجة شيوع الحشوات بين فئة الشيوخ. ومما تنصح به الأدبيات في هذا الصدد: التحلي بالرعاية الذاتية لصحة ونظافة الفم والأسنان oral hygiene، والتي تتمثل في: استخدام فرشات الأسنان الدوّارة/المُتذبذبة، استخدام الفلورايد الموضعي دوريًّا (في صورة غسول فموي محتوي على الفلورايد، أو معجون أسنان مُطعّم بالفلورايد، أو طلاء موضعي بالفلورايد)، بالإضافة إلى العناية الجيدة بالنظام الغذائي.

قَيّمت مراجعة منهجية systemic review في عام 2017 فاعلية الفلورايد الفضي ثنائي الأماين   (ف ف ث) silver diamine fluoride في معالجة التسوسات عند الشيوخ، فوجدت ثلاث تجارب عشوائية منضبطة بالشواهد randomized controlled trials تمت في هونج كونج، تتناول فاعلية الـ (ف ف ث) في معالجة التسوسات الجذرية، دون أن تتطرق للتسوسات التاجية.  أثبتت الدراسات الثلاث فاعلية الـ (ف ف ث) في تحجيم التسوسات الجذرية والوقاية منها عند الشيوخ، ورغم عدم الإبلاغ عن وقوع أي أعراض جانبية مؤثرة، إلا أن ال(ف ف ث) يتسبب في تصبّغات غامقة نتيجة استعماله، ولابد كذلك من إعادة استعماله بصورة دورية في سبيل استمرار فاعليته.

ونتيجة لشيوع أمراض القلب والجهاز الدوري الوعائي بين الشيوخ، فقد اقترح (أونونو و هاس) بأن تُحَجّم جُرعة الأبينيفرين epinephrine التي تحويها المُبَنّجَات، بحيث لا تتجاوز 0.04 م.ج. وأوصى الكاتبان بضرورة تحجيم الأبينيفرين مع الشيوخ بغض النظر عن وجود أمراض قلبية أو عدم وجودها، وذلك اعتبارًا للآثار المُتوقَّعة على القلب نتيجة الشيخوخة. وينصحان كذلك بقياس ضغط الدم ومعدل خفقان القلب حين اللجوء إلى استخدام المُبنّجات الموضعية المحتوية على الأبينيفرين بصورة متكررة.

الاعتلال الإدراكي والذهني المُعوّق للرعاية الصحية للأسنان

  يكون أصحاب العلل الإدراكية الفجة، مثل الخرف dementia، أكثر عرضة للتسوس والتهاب دواعم السن، وعدوى الفم، وذلك نتيجة لعجزهم عن الرعاية المنزلية بصحة ونظافة أسنانهم. تُعد توعية الراعي  caregiver والمريض خطوة أساسية في العملية العلاجية والوقائية.

وقد يصعب التواصل مع المريض المعتل إدراكيًّا أثناء معالجته. يُوصَى بتقليص عدد الحاضرين في غرفة العمليات، وتقليل المشتتات والضوضاء أثناء معالجة المريض المصاب بالخرف، رغم أن وجود راعٍ يطمئن إليه المريض في الغرفة قد يزيد من ارتياحه واسترخائه. يُنصح كذلك بالتعامل مع المريض والتقرب إليه وجهًا لوجه في مستوى العين، مع استخدام الإيماءات المُطمئِنة؛ مثل: الابتسامة، والتواصل البصري. على الطبيب أن يبدأ الحوار مع المريض بالتعريف بنفسه. وعليه تقديم التعليمات بصورة واضحة ومُقتضبة، لأن المريض المُعتل إدراكيًّا قد تصعب عليه معالجة المعلومات وفهمها.

وقد يصعب على المريض المُعتل إدراكيًّا اتباع التعليمات بعد العمليات الجراحية، لذا يُنصح بالتوثُّق من إيقاف النزيف (أو الإرقاء الموضعي) local hemostasis (عن طريق: الخيوط الجراحية sutures، والمُرقِئات الموضعية local hemostatics، وآليات الحفاظ على المَنبَت السّنّي socket preservation techniques)

يجب توجيه المرضى المُسنَّنِين dentate الذين يُعانون من علل إدراكية إلى استخدام فرشاة الأسنان مرة أو مرتين يوميًا، وقد يفضل استخدام الفرشاة الكهربائية. ويُوجهون كذلك إلى المواظبة على روتين علاجي منتظم باستمرار وقدر الإمكان. وفي حالة المرضى الحاملين للتعويضات السّنّية المُتحركة، يُوجَّهون إلى خلع التعويضة وفحصها وتنظيفها كل مساء قبل النوم، ثم ارتدائها في الصباح.

 

 الاعتلال البدني والحسي المعوق للرعاية الصحية للأسنان

*التعامل مع اعتلال السمع:

يجب أن يتحدث الطبيب ببطء ووضوح وصوت مرتفع حينما يتعامل مع الشيوخ لتحسين قدرتهم على السمع والفهم، ولكن عليه أن يحذر من أن تُفهم الطريقة البطيئة في الكلام ونبرة الصوت المرتفعة على أنها نبرة استعلائية.

قدّم الدليل العملي للتعامل مع المرضى أصحاب العلل، والذي تُصدره جمعية طب الأسنان الأمريكية، مجموعةً من النصائح لاتباعها أثناء التواصل مع المرضى أصحاب العلل السمعية:

• في حالة المريض الذي يعتمد على قراءة الشفاه، واجه المريض أثناء الحديث معه، تحدث بوضوح وبصورة طبيعية، تأكد من وضوح شفتيك (أزح الكمامة)، كن على نفس مستوى المريض.
• استَرْعِ انتباه المريض بلمسات وَدُودَة أو إشارات قبل بدء الكلام، تأكد من أن المريض ينظر إليك أثناء حديثك، تجنب المصطلحات الفنية، استخدم التعليمات المكتوبة وتعبيرات الوجه.
• أعلِمْ المريض قبل البدء في استخدام أداة معينة، أو عند الانتقال من أداة إلى أداة مختلفة (مثلا: عند الانتقال من استخدام الكُنتَرة منخفضة السرعة إلى استخدام الكُنتَرة عالية السرعة)
• في حالة المريض الحامل لأجهزة التعويض السمعي، قلل من الضوضاء المحيطيّة أثناء الحديث، تجنب الضوضاء المفاجئة، تجنب وضع يدك قريبا من أجهزة التعويض السمعي، ربما يحتاج المريض لإطفاء أو تعديل أجهزة التعويض السمعي أثناء جلسة العلاج.
• يمكن استخدام المواد المكتوبة، والمواد الشارحة لتوضيح المعلومات وشرح الإجراءات وتقديم التعليمات بعد العلاجية.

* التعامل مع اعتلال البصر:

قد تَحُد العِلل البصرية المُصاحبة للشيخوخة (مثل: عَتَامة عدسة العين، والزّرَق العيني، والقُصُوّ البصري) من قدرة المريض على معالجة الإيماءات والإشارات غير اللفظية أثناء التواصل البصري.

تأكد من قدرة المريض على رؤية المواد والتعاليم المكتوبة بوضوح. وهذه بعض النصائح للتعامل مع المريض صاحب العلل البصرية:

• توفير مجلات بخطوط كبيرة وواضحة في غرفة الانتظار
• توفير إضاءة جيدة في أنحاء المكتب، وإضافة إضاءة مُركّزة في مناطق ملأ الاستمارات.
• كتابة الوصفات العلاجية بخطوط كبيرة وواضحة
• استخدام مُظلِّلات ضوئية للتقليل من حدة سطوع الضوء
• استخدام  ألوان متمايزة على قبضات الأبواب ورفوف المناشف ودرجات السلالم.

*التعامل مع الاعتلال البدني وعُسر الحركة

قد تحُد أمراض – مثل التهاب العظام والمفاصل، والتهاب المفاصل الروماتويدي في مفاصل اليد والأصابع والمرفق والكتف والرقبة – من قدرة الشخص على المداومة على الرعاية الصحية المنزلية للأسنان. وفي حالات عُسر الحركة، يمكن تعديل مقابض فرشات الأسنان أو استخدام فرشات الأسنان الكهربائية ذات المقبض العريض. كما يمكن استخدام حوامل المخلِّلَات floss holders أو فرشات الأسنان البينيّة interdental brushes للمُساعدة على التنظيف بين الأسنان. وقد تُساعد الزيادة في وتيرة تنظيف الأسنان وتكرار الفحص الطبي لها على رفع مستوى النظافة والصحة للفم والأسنان.

الأصل المترجم:

https://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/aging-and-dental-health