فرز قسم الطوارئ للطفل الذي “يبكي بلا انقطاع”

يُـذكّـر الـبكاء الـمتواصـل مـن قـبل 20٪ تـقريـبا مـن الـقائـمين بـالـرعـايـة (1) ويـعد مـن أشـيع الـشكاوى أثـناء زيـارات قـسم الـطوارئ فـي الأشهـر الأولـى مـن حـياة الـطفل. قـد تنجـم نـوبـات الـبكاء عـن تـداخـل الـعوامـل الـثقافـية، السـيكولـوجـية، الـبيئية، والـبيولـوجـية عـلى الـولـيد الـطبيعي، بـينما تـكون الأسـباب الـعضويـة تـقريـبا فـي 5٪ – 10٪ مـن الـحالات فـقط (2). مـهما يـكن السـبب فـإنـه عـندمـا يـدرك الـبكاء بـكونـه مـفرطـا قـد يحـدث تـوتـر لـلقائـم بـالـرعـايـة أو الآبـاء ويـؤدي لـعدم اسـتقرار الأسـرة، اضـطراب سـيكولـوجـي، وحـتى انـتهاك الـطفل child abuse م(3). إن نسـبة تـصل لـ6٪ مـن الآبـاء يـروون بـأثـر رجـعي الانخـراط فـي سـلوكـيات ايـذائـية جسـديـا لـطفلهم أثـناء بـكائـه/ـها (4). بـالـرغـم مـن أن الـبكاء طـريـقة تـواصـل طـبيعية لـلرضـيع – غـالـبا مـا تـدل عـلى احـتياجـات غـير مـلباة كـالـجوع، عـدم الارتـياح الـبدنـى، الـغضب، أو الاحـباط – فـقد يـكون لـلبكاء الـمتواصـل عـواقـب صـحية سـلبية كـبيرة عـلى مـقدم الـرعـايـة والـرضـيع. عـلى الـرغـم مـن انـتشاره، لـم يـُتفق حـتى الآن عـلى إجـماع حـول تـعريـف “الـبكاء الـمتواصـل”، مـع أن “قـاعـدة الـثلاثـة” اسـتعملت عـلى نـطاق واسـع (5). تـعرف “قـاعـدة الـثلاثـة” الـبكاء الـمتواصـل أو الاهـتياج بـأنـه بـكاء لأكـثر مـن 3 سـاعـات فـي الـيوم، يحـدث فـي أكـثر مـن 3 أيـام فـي أي أسـبوع، ولـمدة 3 أسـابـيع عـلى الأقـل (6). إن مـتوسـط مـدة الـبكاء فـي الـرضـع الـطبيعين فـي الـولايـات المتحـدة تـقريـبا 3 سـاعـات فـى الـيوم عـند عـمر 6 أسـابـيع، تـتناقـص غـالـبا حـتى عـمر 16 أسـبوع (4 أشهـر) (7). قـد يـبكي الـعديـد مـن الـرضـع أقـل مـن ذلـك، ولـكن لا يـزال يـنظر إلـيهم مـن قـبل مـقدمـي الـرعـايـة أو الآبـاء والأمـهات عـلى أن لـديـهم فـترات طـويـلة بـشكل غـير طـبيعي مـن الـبكاء. تـوجـد الـعديـد مـن الأسـباب غـير “الـمغص” الـتي قـد تسـبب بـكاء الـرضـيع الـمتواصـل. تـتراوح هـذه الأسـباب مـن مـشكلات بسـيطة كـالـجوع أو الـعطش إلـى حالات طبية خطيرة مثل الإنتان sepsis.

هــناك الــعديــد مــن الأســباب الــتي تــجعل الــرضــيع يــبكي بــاســتمرار، بــدءا مــن الــجوع، والــتعب، أو الــتنبيه الــمفرط overstimulation إلـى حـالات أكـثر خـطورة مـثل الـعدوى. حـدد غـورمـالـي Gormally م(8) “عـلامـات خـطر” مـعينة قـد تـقترح وجود سبب عضوي كامن (جدول 1).

مـن الـمهم أيـضا الـفحص الـبدنـي مـن الـرأس إلـى أخـمص الـقدمـين؛ مـتضمنا الجـلد، الـعينين، الـعظام الـكبيرة، والـتقييم الـتام لـلجهاز الـعصبي، الـقلبي الـوعـائـي، والـمعدي الـمعوي (9). عـلى الـرغـم مـن أن الـتشخيص الـتفريـقي لـلبكاء الـمتواصـل واسـع ويـشمل كـل جـهاز عـضوي، تـمثل الأسـباب الـعضويـة أقـل مـن 10٪ مـن الـحالات (10،11). يـمكن تـذكـر الأسـباب الـعضويـة مـن الجدول (جدول 2).

يـجب اعـتبار وجـود عـدوى مسـتترة مـثل الـتهاب الأذن الـوسـطى الـحاد، عـدوى السـبيل الـبولـي، الالـتهاب الـرئـوي الـفيروسـي أو الـبكتيري، أو الإنـتان. فـي دراسـة أتـرابـية cohort study، كـانـت عـدوى السـبيل الـبولـي أشـيع الـتشخيصات الخـطيرة، مـمثلةً 25٪ مـن الأسـباب الخـطيرة (2). قـد يـكون الـبكاء الـمتواصـل عـامـل مـساهـم أو نـتيجة لـلرضـح الـبدنـي الـناتـج عـن انـتهاك الـطفل. فـي الـحقيقة؛ يـجب أخـذ انـتهاك الـطفل بـالاعـتبار فـي حـالـة الـرضـيع مـع ورم دمـوي تـحت الـجافـية subdural hematoma وكـسو رللعظام الكبيرة (“متلازمة هزة الطفل.)”.

 قـد يـقترح الـتاريـخ الـمرضـي لـتوقـف الـتنفس، الـزرقـان، أو “الـمكافـحة مـن أجـل الـتنفس” وجـود مـشكلة تنفسـية أو قـلبية سـابـقة لـم تـشخص. لـيس مـن الـصعب تـشخيص الـتفاعـل لـلأدويـة أو الـلقاحـات لـوجـود تـاريـخ لـتعاطـي الأدويـة أو الـتطعيم حـديـثا.الأصـعب فـي الـتشخيص هـي الاضـطرابـات الـمعديـة الـمعويـة الـغامـضة مـثل مـرض الجَـزْر الـمعدي الـمريـئي GERD ،الانـغلاف intussusception، الانـفتال volvulus، والـفتق الـمُنْحَبسِ incarcerated hernia، حـيث تـتظاهـر غـالـبا بـموجـودات غـامـضة وغـير محـددة. لا يـعطي أغـلب الأطـباء الـكثير مـن الانـتباه لـفحص الـعينين لـكن يـجب اسـتبعاد وجـود جـسم غـريـ ببـالـعين وسـحج الـقرنـية فـي بـعض الـرضـع الـذيـن يـتظاهـرون بـبكاء مـتواصـل. فـي دراسـة قـام بـها بـوول Poole م (12)؛ تـقريـبا 5٪ مـن الـرضـع مـع تـاريـخ لـرضـح الـعينين كـان اخـتبار صـبغ الـفلورسـين ايـجابـي لـديـهم، مـما يـقتضي ضـمنا أنـه فـي بـعض الـحالات تـكون مـسؤلـة عـن الـبكاء الـمتواصـل. مـن الأهـمية بـمكان فـحص الشـبكية فـي الـرضـيع المشـتبه اصـابـته مـن خـلال انـتهاك الـطفل. الـرضـع الـذيـن يـتظاهـرون بـقئ صـفراوي، ضـعف الـرضـاعـة، وانـتفاخ بـطني قـد يـكون لـديـهم طـوارئ جـراحـية مـثل سوء استدارة malrotation الأمعاء المضاعف بالانفتال volvulus أو انسداد معوي آخر.

الـتاريـخ الـمرضـي والـفحص الـبدنـي الـتامـان هـما حجـر الـزاويـة فـي تـشخيص الـرضـع بـبكاء مـتواصـل. هـذا الـمدخـل يـكون تشخيصيا في 20٪ إلى 86٪ من الحالات، سواء منفردا أو بالاشتراك مع موجودات الفحص البدني (2,10).

يـجب أن يـحصل الـطبيب عـلي تـاريـخ مـرضـي مـفصل مـن مـقدم الـرعـايـة الأسـاسـي أو الآبـاء مـلائـم لـعمر الـرضـيع. يـجب أن يـتم تحـري الـبدء، الـمدة، الـتواتـر، الـعوامـل الـتي تـفاقـم أو تـخفف الـبكاء، والأنشـطة الـمقترنـة مـثل الإرضـاع واضـطرابـات الـنوم. الـتاريـخ الـمرضـي لـلولادة، والـتاريـخ الـسابـق والـتاريـخ الـعائـلي قـد تـرشـد لـلتشخيص. مـن الـمهم فـي الأطـفال الـذيـن يـرضـعون طـبيعيا الاسـتفسار تحـديـدا حـول الأدويـة الـموصـوفـة لـلأم، تـعاطـي المخـدرات غـير المشـروع، والـتدخـين. قـد يـدل الـسؤال عـن تـواتـر الـبراز وكـثافـته عـلى الأسـباب الـعضويـة. ربـما يشـير وجـود تـاريـخ لـلامـساك مـع الاسـتعمال الـمتكرر لـلملينات إلـى داء هـيرشسـبرونـغ. الـتظاهـر بـالـبراز الـمدمـم قـد يشـير للشـرخ الشـرجـي، حـساسـية بـروتـين الـلبن، أو حـالـة أكـثر خـطورة مـثل الانـغلاف أو رَدْب مـيكيل. مـن الـضروري تـسجيل عـدد مـرات، ؛كـمية، ومـاهـية الـقَلسَ (القشـط) spitting up لاسـتبعاد الجـَزرْ الـمعدي الـمريـئي أو تـَضَيقُ الـبوَاب. الـتاريـخ والـتقييم الاجـتماعـي مـهمان. تحـديـد مسـتوى دعـم الأسـرة واسـتقرارهـا، وجـود ارهـاق لـلأم، قـلق، اكـتئاب، أو تـاريـخ لـلإدمـان عـلى الـموَاد قـد يشـرح صـعوبـات الـترابـط بـين الأم والـرضـيع. بـما أن الآبـاء ومـقدمـي الـرعـايـة قـد لا يـتطوعـون بـالـمعلومـات مـا لـم يـطلب مـنهم عـلى وجـه التحـديـد، فـإن إشـراك الخـدمـات الاجـتماعـية والأسرية للولاية أمر شديد الأهمية عندما تستبعد الأسباب العضوية (جدول 3).

يـبدأ الـفحص الـبدنـي بـالـملاحـظة الـمتأنـية لـتفاعـل مـقدمـي الـرعـايـة مـع الـرضـيع حـين يـكون هـادئـا ومـع انـتياب الـبكاء. يـساعـد ذلـك عـلى تـقريـر مـا إذا كـان الـرضـيع نشـيط، يـقظ، أو يـبدو مـريـضا. قـد يـبدو الـطفل الـمريـض بشـدة نَـوْمـان lethargic ويظُهْـِر أعـراض قـلبية تنفسـية يتخـللها انـتياب مـن الـبكاء. عـادة مـا يـكون الـرضـيع السـليم بـخلاف ذلـك سـليما بـين نـوبـات الـبكاء. قـد تـكشف هـذه الـملاحـظة أيـضا عـن آلـيات مـقدم الـرعـايـة لـلتكيف والـقدرة عـلى تهـدئـة الـرضـيع أثـناء فـواصـل الـبكاء. لابـد مـن أخـذ الـعلامـات الـحيويـة لـلرضـيع مـتضمنةً ضـغط الـدم، قـياس الـتأكـسج الـنبضي، والـوزن. يـجب ازالـة جـميع مـلابـس الـرضـيع وإجـراء فـحص جـهازي مـن الـرأس لأخـمص الـقدمـين. يـجب أن تـتم مـعايـنة الجـلد لـلون (شـحوب أو يـرقـان)، ويـجب مـلاحـظة وجـود بـينة عـلى الـرضـح مـن اصـابـات الـزمَ constriction injury (تـشمل عـواصـب الـشعر) أو الحـروق حـيث تـغطي الـقفازات والجوارب الجلد.

يجب جس العظام الكبيرة لاحتمال الكسور التي قد تشير للرضح غير الحادثي المتسبب عن انتهاك الطفل.

يجب فحص الترقوتين للإيلام، الفرقعة، أو التشوه كأدلة علي الإصابة البدنية.

يـجب تـقييم كسـب الـوزن مـنذ الـولادة. قـد يـدل ضـعف كسـب الـوزن عـلى مـرض عـضوي كـامـن أو قـد يـكون عـلامـة عـلى اضـطرابـات الـتغذيـة، الجَـزْر الـمعدي الـمريـئي، أو ضـعف الـترابـط بـمقدم الـرعـايـة (الأم). أي تـغير فـي الـحالـة الـذهـنية أثـناء الـفحص، مـثل تـذبـذب مسـتوى الـيقضة أو الـنوُام، قـد يـقترح وجـود مـرض عـضوي. قـد يشـير الـيافـوخ الـممتلئ لـلالـتهاب الـسحائـي، نـقص سـكر الـدم، رضـح الـرأس، أو وجـود آفـة شـاغـلة لـلحيّز. الـرضـيع مـع الادمـاع الـمفرط أو احـتقان الملتحـمة قـد يـقترح الـتهاب الملتحـمة، جـسم غـريـب، أو سـحج الـقرنـية. يـجب تـَبصُر الأذنـين، الأنـف، والـبلعوم الـفموي بحـرص لـوجـود عـدوى الأذن، جـسم غـريـب، أو سـُلاقَ فـموي oral thrush. قـد تشـير صـعوبـة الـتنفس مـع أزيـز wheezing أو كـراكـر crackles إلـى أمـراض قـلبية أو تنفسـية. وجـود نـفخة قـلبية murmur مـع ضـعف الـترويـة poor perfusion دلـيل عـلى الـمرض الـقلبي حـتى يـثبت الـعكس. قـد يـتظاهـر الـرضـع مـع كـوارث داخـل الـبطن بـعلامـات واضـحة لالـتهاب الـصِفاق وعـدم اسـتقرار الـديـنامـيات الـدمـويـة. يـجب مـعايـنة مـنطقة الـحفاظ للشـروخ الشـرجـية، ويـجب مـعايـنة مـنطقة الـعِجان فـي الأولاد والـبنات، الـتي يـمكن أن تـدل عـلى الانـتهاك الجنسـي. يـجب أن يـتم مـعايـنة وجـس الـخصيتين لتحـديـد مـا إذا كـانـتا نـازلـتين بـصورة طـبيعية. وجـود احـمرار الـخصية، ألـم، أو كـتلة قـد يـدل عـلى لـَويْ الـخصية testicular torsion. قـد يشـير وجـود كـتلة فـي الـقناة الإربـية، الأشـفار، أو الصفن لفتق معوي أو مبيضي.

لـلدراسـات الـمختبريـة والـتصويـريـة فـائـدة محـدودة فـي تحـديـد سـبب الـبكاء الـمتواصـل عـندمـا تسـتعمل كـاخـتبارات تحـري screening. فـي دراسـة أتـرابـية عـندمـا كـان الـتاريـخ الـمرضـي ومـوجـودات الـفحص غـير قـاطـعة، كـانـت الـدراسـات الـتشخيصية مـفيدة فـي 3٪ فـقط مـن الـحالات (2). ومـع ذلـك، تـزداد قـيمة الـدراسـات الـتشخيصية لأكـثر مـن 10٪ عـندمـا تسـتعمل كـاخـتبارات تـأكـيديـة – مـثل اجـراء صـورة شـعاعـية صـدريـة لاشـتباه الـتهاب رئـوي، سـونـار بـطني لـتأكـيد الانـغلاف، وتسـلسل مـعدي مـعوي علوي لتأكيد اشتباه سوء الاستدارة المعوية.

يـجب أن يـرشـد الـتقييم السـريـري الـكامـل اتـخاذ الـقرار بـشأن الـفحوص الإضـافـية. إذا لـم تـكن هـناك دلالـة فـي الـتاريـخ الـمرضـي أو الـفحص الـبدنـي تشـير لـعدوى محـددة أو مـنطقة اشـتباه، فـمن غـير الـمرجـح أن الـدراسـات الـتشخيصية سـتفيد فـي تحـديـد المسـببات. قـد يـكون كـل مـا هـو مـطلوب فـترة مـلاحـظة أو مـتابـعة فـي الـمنزل عـن كـثب أو مـع طـبيب الـرعـايـة الأولـية. قـد تـوفـر الـملاحـظة المسـتمرة دلالات إضـافـية لـمساعـدة الأطـباء فـي انـتقاء دراسـات تـشخيصية إضـافـية إلـى أن يـتم الـتشخيص. عـلى الـرغـم مـن أنـه مـن العسـير دائـما فـحص الـرضـيع الـذي يـبكي بـاسـتمرار، فـإن فـقدان النسـبة الـصغيرة مـن الأمـراض الخـطيرة الـكامـنة قـد يـكون لـه عـواقـب وخـيمة. أحـيانـا تـساعـد الـنتائـج السـلبية فـى اسـتبعاد الأمـراض الخـطيرة وتوفير الاطمئنان لكل من القائمين بالرعاية وطاقم الرعاية الصحية.

يـبدأ الـتدبـير الـعلاجـي الـمبدئـي لـلرضـيع مـع الـبكاء الـمتواصـل بـتاريـخ مـرضـي وفـحص بـدنـي شـامـل، كـما هـو الـحال لأي رضـيع فـي قـسم الـطوارئ. يـجب أن تسـتقر حـالـة الـمريـض الـغير مسـتقر سـريـريـاً قـبل اسـتكمال الـتقييم. قـد يـشمل ذلـك مـراقـبة الـقلب والـتنفس، سـبيل وريـدي وسـوائـل اذا كـانـت مسـتطبة، وقـياس الـسكر بـجانـب السـريـر. إن ارشـادات الأكـاديـمية الأمـريـكية لـطب الأطـفال لـلرضـيع المحـموم تـمثل اسـتراتـيجية تـدبـير عـلاجـي ونـهجاً مـوثـوقـا إذا كـانـت الـعلامـات الـحيويـة مسـتقرة لـكن تـوجـد حـمى (13). يـمكن مـلاحـظة الـرضـيع الـذي يهـدأ بـسهولـة ويـتوقـف عـن الـبكاء تـلقائـيا بـفحوصـات مـتعاقـبة. لـكن فـي حـالـة عـدم الـقدرة عـلى تحـديـد السـبب الـكامـن يـمكن الأخـذ بـالاعـتبار الاخـتبارات الإضـافـية. رغـم أن الاخـتبارات الـمعملية والاختبارات الأخرى لا تستطب روتينياً، إلا أن تحليل البول يظهر كأكثر الاختبارات فائدة في الوصول للتشخيص( 2).

يـجب إفـراد الاخـتبارات لـكل مـريـض مـع الـوعـي أن مـعظم الـرضـع بـبكاء مـتواصـل لـيس لـديـهم أمـراض عـضويـة كـامـنة. قـد يـميل الـممارسـون فـي قـسم الـطوارئ لـفرط الـتقييم لـلخوف مـن “تـفويـت شـئ مـا”. لا تـوجـد خـوارزمـات سـريـريـة أو دلائـل إرشـاديـة مـبنية عـلى الـدلـيل تـدعـم هـذه الـممارسـة (9). كـما أنـه لا تـوجـد تـوصـيات لـلاسـتعمال الـروتـيني لـلتصويـر بـالأشـعة مـن أيـة نـوع. مـع ذلـك لا تـكون الـنزعـة هـي ايـجاد تـشخيص لسـبب بـكاء الـرضـيع، ولـكن أن يـكون الـمرض الـعضوي قـد اسـتبعد بـكافـة احـتمالاتـه. إذا كـان الـتاريـخ الـمرضـي والـفحص الـبدنـي غـير مـوحـيين فـقد تـفيد فـترة مـلاحـظة فـي قـسم الـطوارئ. قـد يـسمح ذلـك لـلسمات الأخـرى لـلمرض الـعضوى بـالـتظاهـر مـثل الحـمى، عـلامـات الـمرض الـبطني، أو سـوء تـأقـلم مـقدمـي الـرعـايـة. لا تـوجـد فـترة محـددة لـلملاحـظة ولـكن فـي حـالـة بـقاء عـلامـات مـُقلقِة فـي الـفحص الـبدنـي بـعد فـترة الـملاحـظة (مثل عدم الاهتمام بالرضاعة) فينبغي حجز الرضيع للملاحظة في القسم الداخلي (جدول 4).

يـقع تـقييم وعـلاج الـرضـع الـباكـين فـي مجـموعـتين: مجـموعـة بـأمـراض يـمكن تـعرفـها وعـلاجـها، ومجـموعـة تسـتمر فـي الـبكاء بـدون سـبب واضـح محـدد. تـوجـد اتـجاهـات واضـحة لأولـئك الـذيـن لـديـهم أمـراض يـمكن تحـديـدهـا ويسـتوفـون خـواص الحجـز. يـكون الـقرار أكـثر تحـديـا فـي أولـئك الـذيـن يسـتوفـون خـواص الـعلاج بـالـعيادة الـخارجـية أو الخـروج. الـمتابـعة فـي الـعيادة الـخارجـية فـي خـلال 24 سـاعـة مـهمة حـيث تـعطى كـلا مـن الأطـباء ومـقدمـي الـرعـايـة خـطوة تـالـية محـددة فـي الـتقييم. رغـم أن مـقدمـي الـرعـايـة قـد يـطلبون أدويـة فـإن ذلـك لا يسـتطب أبـدا عـندمـا لا تـكون الـغايـة مـعروفـة أو واضـحة لأن الأدويـة قـد تـسكن الأعـراض وتـؤخـر عكسـيا الـتشخيص الأصـلي والـعلاج المحـدد. تـتضمن الـعلاجـات الـتي لا يـوصـى بـها بـصفة عـامـة: تـغيير نـوع الـلبن (مـاعـدا الـحالات الـمثبتة مـن حـساسـية لـبن الأبـقار)، إيـقاف الـرضـاعـة الـطبيعية ( إلا إذا تـم تـأكـيد إدمـان الـمواد)، واسـتعمال الـسايـمثيكون (14). أحـيانـا بـعد فـترة مـلاحـظة تـكون الـمعالـجة الـوحـيدة لـلأسـرة هـي الـطمأنـة ومـناقـشة أنـه قـد تـم اسـتبعاد الأمـراض الـعضويـة. الـملاحـظة أو الـتقييم الإضـافـيين بـواسـطة خـدمـات الـتقييم الاجـتماعـية والأسـريـة مطلوبة وقد تكون مفيدة في حالة مقدم الرعاية الذي لا تكون الطمأنة مؤثرة معه.

يـجب أن يـناقـش الأطـباء طـرق الـدعـم الـتى يـمكن أن تـوفـرهـا الأسـرة بـالـمنزل لـلاحـتياجـات الأسـاسـية لـطفلهم، مـثل الـرضـعات الـمنتظمة الـكامـلة لـتأكـيد الشـبع، الـعنايـة بـالـحفاظ وتـجنب عـدم الارتـياح مـن الـحفاظـات الـمبتلة، الانـتباه لـتنظيم درجـة الحـرارة، وتـأكـيد الانـتظام والاتـساق لـلرعـايـة الـيومـية.لابـد أن تـحتوي خـطة الخـروج عـلى أسـباب واضـحة لـلعودة لـقسم الـطوارئ أو مـوفـري الـرعـايـة الأولـية. يـجب أن تـشمل أسـباب الـعودة لـلتقييم عـدم الـقدرة عـلى التهـدئـة، عـدم الـقدرة عـلى الأكـل، الـنوم المفرط، عدم قدرة مقدم الرعاية على مجاراة التوتر وإحساس الارتباك، أو ظهور أية أعراض جديدة أو مقلقة.

عـادة مـا يـكون الـبكاء الـمتواصـل فـي الأشهـر الـقليلة الأولـى حـميدا ومحـدود ذاتـيا، رغـم أن قـلة مـن الـحالات تـرتـبط بـأمـراض عضوية كامنة.

يشـخص التـاريخ الشـامل لمـا قبـل الولادة، الفـترة المـحيطة بالولادة، والولادة والفـحص البـدني الشـامل أغلـب الحـالات.

لا يسـتلزم الـرضـيع الـغير محـموم فـحوصـا روتـينية بـدون بـينة مـن عـلامـات أو أعـراض جـهازيـة.

الـتقييم الاجـتماعـي النفسـي الـشامـل أسـاسـي فـقد تـضع الـبيئة الـمنزلـية الـغير مسـتقرة الـرضـيع تـحت خـطر انـتهاك الـطفل أو الاهـمال.

يـجب تـعليم الأسـرة بـشأن الـتاريـخ الـطبيعي ونـمط الـبكاء فـي الـرضـع حـتى يـتثنى لـهم تـكويـن نـظرة واقـعية لـما هـو مـتوقـع كـما يـنبغي طـمأنـتهم بأن المرض العضوي الكامن بعيد الاحتمال.